DEŞARJ İZNİ MÜRACAATINA ESAS

ÖRNEK DİLEKÇE

……… VALİLİĞİNE

(İl Çevre ve Orman Müdürlüğü)

..…..

İlimiz, ……. İlçesi, ……………………………………adresinde faaliyet gösteren işletmemizin, 31.12.2004 tarih ve 25687 sayılı Resmi Gazetede  yayımlanarak yürürlüğe giren Su Kirliliği Kontrolü Yönetmeliği gereğince “Deşarj İzni” kapsamında değerlendirilmesi hususunda;

Bilgilerinizi ve gereğini arz ederim.

                                                                             Tarih

                                                                             İmza

                                                                              Şirket Kaşesi

EK:

1.   Kapasite Raporu

2.   Proses Özeti

3.   İş Akım Şeması

4.   Yapı Kullanma İzin Belgesi

5.   Vaziyet Planı (İlgili Belediyeden Onaylı)

6.   Varsa Fosseptik Projesi (İlgili Belediyeden Onaylı)

7.   Son Aya Ait Sigorta Bildirimi

8.   ÇED İle ilgili yazı

9.   Resmi Makamlardan alınmış izin onay belgeleri (Çalışma Ruhsatı,vs)

10.  Kanalizasyona Bağlantı İzni ya da Kalite Ruhsatı

11.  Varsa Arıtma Tesisi ile ilgili Proje

12.  Deşarj İzni Başvuru Formu

13.  Çevre ve Orman Bakanlığı tarafından Yetkilendirilmiş Laboratuvar tarafından alınmış

      1 adet 24 saatlik veya 3 adet 2 saatlik kompozit atıksu numunesi analiz sonucu